医疗保障常用政策

医疗保障常用政策

一、城乡居民医保政策

（一）城乡居民参保

1.政策依据：《关于做好2021年度全省城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（甘医保发〔2021〕55号）

2.覆盖范围：凡在我县常住的城乡居民（已参加本、异地城镇职工和大学生医疗保险对象除外）都可以以家庭为单位整户参保缴费。

3.缴费标准：按照省上发布标准执行，2022年320元。大病保险基金从统筹基金中划拨。

4.缴费方式：

4.1.农业银行、农商银行网点缴费；

4.2.微信、支付宝的“城市服务”“市民中心”直接缴费；

微信缴费二维码

4.3.下载农商或农业银行的手机APP自助缴费；

4.4.下载甘肃税务社保缴费APP小程序缴费。

5.新参保人员缴费：新生儿上户口后，自出生之日90天内带户口本先到各镇政务服务中心或政务大厅医保窗口登记信息，再及时进行缴费。异地在高台常住参保人员，需先在原参保地停保（省外）后，再带户口本或身份证到各镇政务服务中心或政务大厅医保窗口登记信息，然后进行缴费。缴费时注意查看参保地是否正确。

城乡居民必须于上年度12月31日前缴纳下一年度医疗保险费用（特殊情况参照有关文件执行），农村低收入人口可以不受缴费期限限制，随时参保缴费。

6.退费：在参保缴费期中断或终止居民医保关系的（转职工医保、异地参保、死亡），可在12月31日前到镇便民服务中心和县政务大厅医保窗口申请退还提前预缴的个人缴费金额。申请退费后，在待遇享受期医保系统不能产生报销记录。

7.待遇享受期：待遇享受期为次年1月1日至12月31日，新生儿缴费后从出生之日起享受。

（二）城乡居民住院报销待遇

1.政策依据：

1.1.《张掖市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（张政办发〔2019〕74号）

1.2.《关于调整甘肃省城乡居民大病保险待遇政策的通知》（甘医保发〔2019〕72号）

1.3.《关于印发张掖市城乡居民基本医疗保险按单病种付费管理办法（试行）的通知》（张人社通〔2018〕87号）

2.起付标准和报销比例

2.报销待遇

2.1.意外伤害：年度统筹基金累计最高支付限额为1.5万元。意外伤害由人保财险办理和支付。

2.2.生育补助：单胎顺产1200元，单胎难产 2000元；多胎顺产（难产）的，每多一孩补助400元。

3.3.住院封顶：年内统筹基金最高支付限额为5万元。

4.4.重大疾病：不设起付线，政策范围内费用报销比例70%，按病种设定年度累计最高支付限额，不受住院5万元支付限额限制。

张掖市城乡居民基本医疗保险重大疾病支付标准

3.医保目录支付标准

甲类目录发生的费用纳入政策范围内费用；

乙类目录发生费用个人自负20%后，再纳入政策范围内费用。

丙类费用和目录外诊疗项目和药品费用均由个人自负。

4.办理流程。异地转诊及县域内就诊，就诊医院直接报销。未转诊及各种原因不能直报返回参保地报销，本人或亲属按身份证上住址对应的医共体片区（见下）到县医院或中医院报销。

县医院：新坝镇、黑泉镇、宣化镇、巷道镇原巷道乡管辖村，城关镇东苑、新建南、人民东、医院西社区。

中医院：南华镇、合黎镇、骆驼城镇、巷道镇原正远乡管辖村，城关镇滨河、新建东、人民西、长征路社区。

5.提交材料。住院发票（2021年电子票据）、费用清单、出院证明/诊断证明、住院病历复印件，社保卡或医保电子凭证、银行卡复印件。

（三）城乡居民门诊待遇

1.政策依据：《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（张医保发〔2019〕93号）

2.普通门诊。参保居民普通门诊年度个人最高支付限额为每人每年80元，报销比例为70%。不设门诊个人账户。

3.门诊“两病”（高血压、糖尿病）

3.1.起付标准和报销比例：

3.2.“两病”认定：镇卫生院、社区卫生服务中心负责辖区范围内“两病”的申报、确诊和认定(“两病”认定机构)。

3.3.就医管理：

3.3.1.纳入“两病”门诊用药保障的参保患者，应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心或村卫生室就医购药，一次处方量最长可延长至60天。

3.3.2外出务工、异地长期居住的要向县政务服务大厅医保窗口备案，其药费个人先行垫付，返回后凭原始的就医门诊收费专用票据、处方、费用清单，到“两病”定点机构审核报销，未备案的不予报销。

（四）城乡居民大病保险

1.报销比例。经基本医保报销后，剩余政策范围内费用按下表比例分段报销：

2.封顶线。除无三方责任意外伤害外，大病保险支付上不封顶。无三方责任意外伤害年内最高补偿2万元。

3.申报流程。省内享受“一站式”直报患者，不再单独向人保财险提交资料办理。异地就医回参保地报销的，由经办机构“一站式”直报，不再单独提交资料。特殊原因（如意外伤害），需向人保财险提交资料办理。

4.提交材料

住院：基本医保住院报销凭证，发票、费用清单、出院证明和住院病历的复印件，银行卡、身份证复印件。

慢病门诊：基本医保门诊报销凭证，银行卡、身份证复印件。

（五）城乡居民医疗救助

1.政策依据：

1.1.《甘肃省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》（甘政办发〔2015〕142号）

1.2.《张掖市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（张医保发〔2021〕52号）

2.资助参保

2.1.全额资助：特困人员（孤儿）给予全额资助，个人不缴费。

2.2.定额资助：农村一、二类低保和城市低保全额保障对象资助标准为220元，三、四类低保和城市低保差额保障对象资助标准为160元;乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，过渡期内实施定额资助政策，资助标准为160元;符合条件的监测对象（乡村振兴部门认定的易返贫致贫人口)，过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策，2021年资助标准为100元;脱贫人口2021年继续给予定额资助,资助标准为100元，2022年至2025年逐年下调。

具有多重身份的资助对象，按照就高不就低原则给予资助。定额资助对象个人缴纳需先缴费参加城乡居民医保，医保部门审核后再按标准予以资助，资助金直接打入“一折通”。已参加职工医保的不予资助。

3.医疗救助政策

二、城镇职工医保政策

（一）职工参保缴费

1.政策依据

1.1.《中华人民共和国社会保险法》

1.2.《张掖市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》（张医保发〔2019〕97号）

1.3.《关于规范甘肃省城镇职工基本医疗保险缴费基数的通知》（甘医保发〔2020〕83号）

2.缴费核定

2.1.登记申报

用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向医保经办机构申请办理医保登记。用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工申请办理医保登记。

缴费单位必须按月向医保经办机构申报核定应缴纳的医疗保险费数额，在规定的期限内缴纳医疗保险费。

2.2.缴费基数和费率

2.2.1.在职职工由用人单位按上年度单位职工工资总额的6.5%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。缴费基数低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，按60%作为缴费基数，高于上年度全省在岗职工平均工资300%的，按300%作为缴费基数。

2.2.2.参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限达到25年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇;累计缴费年限不足25年的，从退休次月开始，由用人单位按照退休(职)人员养老金的6%缴费至25年，个人不缴费。缴费方式可选择一次性趸缴或按月缴纳。

2.2.3.因破产、撤销、解散等依法终止的各类用人单位的退休（职）人员和距离法定退休年龄不足5年的职工，没有接收单位的，按全省上年度在岗职工月平均工资60%为缴费基数、按6%缴纳，同时考虑前5年缴费基数平均增长率一次性测算到全省平均寿命的城镇职工基本医疗保险费。

2.2.4.大病互助基金按每人每月5元的标准，由社会保险经办机构从参保职工个人账户中直接划转筹集。

3.欠费断保处理

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

4.缴费标准稽核

医疗保障部门定期不定期开展医保缴费稽核工作，重点稽核以下内容：

4.1.职工名册及职工医保缴费情况；

4.2.用人单位的缴费险种、缴费基数、费率、缴费数额；

4.3.欠费情况。

5.灵活就业人员参保

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

灵活就业人员缴费基数按照全省年度全口径城镇单位就业人员平均工资进行申报，按6%缴纳，与城镇职工享受同等的基本医疗保险待遇。不享受生育待遇。

（二）城镇职工住院报销政策

1.起付标准和报销比例

2.报销待遇

2.1.最高支付限额：年最高支付额累计不超过10万元，超过年最高支付限额以上的部分，由大病互助基金支付。

2.2.大病互助基金：超过基本医疗保险年最高支付限额以上范围内费用，大病互助基金报销85%，年最高报销限额为20万元。

2.3.职工意外伤害:参保职工发生无责任方的意外伤害住院，报销按职工基本医疗保险住院标准执行（和居民不一样）。意外伤害由人保财险办理和支付。

3.医保目录支付标准

甲类目录发生的费用纳入政策范围内费用；

乙类目录发生费用个人自负10%后，再纳入政策范围内费用。

丙类费用和目录外诊疗项目和药品费用均由个人自负。

4.办理流程。异地转诊及县域内就诊，就诊医院直接报销。未转诊及各种原因不能直报返回参保地报销，由本人或其亲属持相关资料到医保经办窗口报销。

5.提交材料。住院收费票据（电子票据）、费用清单、出院证明/诊断证明、住院病历复印件，社保卡或医保电子凭证、银行卡复印件。

（三）职工生育保险报销

1.生育津贴

1.1.申报范围：高台县内行政机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位等(以下简称用人单位)及其在职职工。由财政统一发放工资的参保职工不享受生育津贴待遇，领取失业保险金和灵活就业参保人员不享受生育津贴待遇。

1.2.申报条件：参加城镇职工的女职工生育的，生育前必须连续缴纳职工基本医保费9个月且产假期间不能断缴，产假结束后，由单位统一申报，按政策支付。

生育津贴计算：缴费基数/30*休假天数。

    1.3.提交资料：1.《高台县职工生育津贴待遇申报表》1份；2.《张掖市职工产前检查费、生育津贴结算明细表》2份（附件3）；3.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；4.住院病历首页或出院小结。

    2.产前检查费

2.1.申报条件：参加城镇职工的女职工（领取事业金人员、无雇工的个体工商户除外），在县人民医院、县中医医院生育，产前检查费随生育住院费用一同由医院直报，个人不需到大厅申办。其他情况，产前检查费由本人到政务大厅医保窗口带齐资料申办。

2.2.提交资料：1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；2.住院病历首页或出院小结；3.出生医学证明。

    参保男职工未就业配偶可以享受产前检查费的50%（未报销居民医保），还需提供结婚证复印件和承诺书。  

三、门诊慢特病报销政策

政策依据：

1.《关于进一步规范基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》（张医保发〔2020〕72号）

2.《关于进一步完善严重精神障碍门诊慢特病基本医疗保障政策的通知》（甘医保函〔2020〕186号）

（一）门诊慢病病种及报销比例

1.慢病病种：门诊慢性特殊疾病病种共有三大类38种（56个小病种），按病种设置年度累计最高支付限额。2021年起职工医保和居民医保门诊慢特病病种一致，年度最高支付限额不一样。

Ⅰ类病种及代码：078慢性肾功能衰竭（透析治疗）（M07801透析、M07802动静脉人工内瘘成型术）、M08300器官移植抗排异治疗、M00500恶性肿瘤门诊治疗、M00800白血病门诊治疗、M01200血友病、071结缔组织病（M07101系统性红斑狼疮、M07102系统性红斑狼疮伴并发症）、M01800苯丙酮尿症、048脑卒中（M04800脑卒中、M04801脑内出血、M04802脑梗死、M04803脑血管病后遗症）、M00101耐药性结核。

Ⅱ类病种及代码：M02601脑瘫、M04301慢性心力衰竭、M03200重症肌无力、M07800慢性肾功能衰竭（非透析治疗）、084抗凝治疗（M08401冠状动脉搭桥术后状态、M08402冠状动脉支架置入术后状态、M08403血管支架植入术后状态、M08404具有假体心脏瓣膜、M08405具有其他心脏瓣膜置换）、M01301血小板减少性紫癜、M07401股骨骨坏死、M04600冠心病、M05300慢性阻塞性肺疾病、M04100肺源性心脏病、M08800大骨节病、M02300帕金森病、M05400支气管哮喘。

Ⅲ类病种及代码：M01102再生障碍性贫血M06200肝硬化、021重症精神症（M02101精神分裂症、M02102双相障碍、M02103偏执性情感障碍、M02104分裂情感障碍、M02105癫痫性精神病、M02106精神发育迟滞所致精神障碍）、M07200强直性脊柱炎、 M12501残疾儿童康复治疗、002病毒性肝炎（M00201慢性乙型肝炎、M00202慢性丙型肝炎）、M01603糖尿病伴有并发症、022其他精神类（M02202抑郁症、M02203躁狂症、M02207儿童孤独症）、017甲状腺功能异常（M01701甲状腺功能减退症、M01702甲状腺功能亢进症）、M09101腰椎间盘突出、M06900类风湿性关节炎、M02500癫痫、M08001女性盆腔炎、M00401布鲁氏菌病、M00100结核、M03904高血压并发症。

2.起付标准和报销比例

（二）办理程序

1.申报：门诊慢特病Ⅰ类病种可随时申报办理。门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种于每年8月-10月申报受理，每年认定一次。符合门诊慢特病Ⅰ类病种条件的城镇职工、城乡居民在规定时限内向县人民医院、县中医医院申报；符合门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种条件的城镇职工、城乡居民本着方便、就近的原则在规定时限内向门诊慢特病申报受理（初审）定点医疗机构（县医院、县中医院、县妇幼保健院、丝路慈仁医院、京通医院、各镇卫生院）申报。

2.认定：认定机构是县人民医院、县中医医院。由门诊慢特病审核认定定点医疗机构负责组织相关医疗专家进行门诊慢特病认定。次年1月1日起享受待遇。

3.提交材料：近两年有确诊意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件（须加盖医院病案专用章）、社会保障卡或身份证复印件。Ⅲ类病种除病历，也可提交医保经办机构指定定点医疗机构和医保医师（含检验、检查医师）出具的门诊诊断证明、检验、检查报告单。

（三）慢病管理

1.患有两种以上门诊慢特病的，最多申报两个病种（主要病种和一个附加病种），其年度支付限额按两个病种中最高的支付限额确定，不累加计算。

2.市域内定点医疗机构就诊直接报销。

3.18周岁及以下苯丙酮尿症患儿，治疗疾病所行检查、购买替代食品、四氢叶酸和神经递质药物费用纳入报销。

4.门诊慢特病可单次开具不超过12周用药量处方。

5.异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员在居住地发生的医疗费用，职工到参保地医保经办机构（大厅医保窗口），居民到指定的定点医疗机构（县医院、中医院），于12月20日前审核报销；确因特殊情况未在规定时限内报销的，可在次年3月底前完成审核报销。

6.居民医保和职工医保参保类别变更时，须向医保经办机构申请办理待遇接续手续。

7.经转诊转院并享受Ⅰ类病种待遇、Ⅲ类病种中的残疾儿童康复治疗、儿童孤独症参保人员，在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用，纳入报销范围。其他病种在统筹区外就医的费用不予报销。

8.门诊慢特病有9个病种需年度复审。

女性盆腔炎、布鲁氏菌病、普通结核、丙肝每1年复审一次；血小板减少性紫癜、癫痫、腰椎间盘突出每2年复审一次；脑卒中后遗症每3年复审一次；乙肝每4年复审一次；甲状腺功能异常每5年复审一次。经复审，对不再符合门诊慢特病准入标准的或拒不参加复审的，应取消其享受门诊慢特病相关待遇。其复审费用按规定报销。

四、谈判药品

国家谈判药品是指国家层面牵头进行价格谈判并纳入医保目录的药品。经国家集中谈判药价大幅度降低，多为罕见病药物、肿瘤靶向药物、创新药物，如：瑞戈非尼、信迪利单抗、阿达木单抗等。

政策依据：

1.《关于进一步推进国家谈判药品有关政策落地实施的通知》（张医保发〔2019〕61号）

2.《关于做好2019年国家药品目录谈判药品管理使用有关事宜的通知》（甘医保发〔2020〕2号）

3.《关于进一步完善国家谈判药品分类管理的通知》（张医保函〔2020〕47号）

4.《关于进一步做好国家谈判药品分类管理经办工作的通知》（张医保中心发〔2021〕3号）

（一）待遇政策

（二）谈判药品使用

1.谈判药品实行 “定医疗机构、定责任医师、定零售药店”的“三定”管理。今年实行谈判药品“三定”管理药品84种。

2.谈判药品分住院和门诊使用，门诊使用包括谈判药品定点医疗机构和定点零售药店购药两个渠道。门诊使用谈判药品，实行单独备案、单独结算，不挤占门诊慢特病补助限额。参保患者经备案使用谈判药品的，原则上一次开药量应控制在30日用量内(国家另有规定的除外);一个年度内基本医疗保险基金只报销一种药品的费用，如确需使用两种以上药品的(药品说明书明确需要配伍使用的药品除外),须由谈判药品定点医疗机构责任医师审定并经参保地医保经办机构审核后方可使用。

3.不予报销的情形。一是门诊未经备案使用谈判药品的;二是不符合限定病种和适应证范围而责任医师开具谈判药品的;三是在非谈判药品定点医药机构购买的;四是经责任医师评估病情不再需使用谈判药品但参保患者仍自行购药的;五是不符合限定病种和适应证范围参保患者自行购买谈判药品的;六是异地就医人员未经备案到异地购药的;七是不符合医保政策规定不予报销的其他情形。

（三）申请备案。参保患者持备案资料到谈判药品定点医疗机构医保管理部门申请鉴定。经谈判药品责任医师鉴定，填写《张掖市医疗保险谈判药品备案表》，签字盖医疗机构医保管理部门公章后，报医保经办机构备案。

【备案资料：1.住院病历复印件(含病理诊断、影像报告等)或门诊病历及谈判药品治疗方案;2.诊断建议(证明)书;3.专门机构特殊化验指标结果报告单，其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告;4.本人社会保障卡和居民身份证。】

谈判药品备案期限为一年，首次用药后，一个年度内无需再次审核，一年后仍需继续使用谈判药品的，须重新办理备案。

国家谈判药品指定医药机构实行全省范围共享互认（异地购药不再单独审批）；跨省异地就医患者使用可按就医地或参保地的使用流程规定办理，以参保地政策报销。

（四）购药报销

申报流程：按身份证上住址对应的医共体片区（同上）到县医院或中医院报销。

提交材料：1.谈判药品备案表；2.定点医疗机构或定点零售药店收费票据；3.社保卡或医保电子凭证、银行卡复印件。

（五）评估与退出

1.参保患者享受谈判药品待遇期间应每半年到谈判药品定点医疗机构责任医师处复查评估,根据病情变化及时调整谈判药品用量。

2.经复查评估，未达到所申报病种临床医学诊断标准的或经治疗无效的参保患者，不再享有谈判药品报销待遇。

3.未按规定时限进行复查(超过复查时限一个月以上)的，暂停或取消谈判药品待遇。

五、异地就医备案

政策依据：张掖市医保局《关于切实做好跨省异地就医直接结算备案管理有关工作的通知》

（一）转诊备案管理。外出务工、长期在县域外居住和因病情需要跨县区和跨市（跨省）住院的，应在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。异地安置备案可以提供个人承诺书。没办理备案手续的，在执行相应级别定点医疗机构住院报销政策的基础上报销比例降低10个百分点。

异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地务工创业、异地就学等人员，在备案居住地发生的医疗费用，按参保地（张掖市）相应级别医疗机构标准执行。

65岁以上老人、5岁以下婴幼儿、急危重症、生育补偿、精神疾病患者不受分级诊疗转诊转院的限制，可自主选择定点医疗机构首诊（恶性肿瘤放化疗和部分重大疾病根据实际情况备案）。必须向医保窗口备案登记。

（二）备案资料。所有人员提供本人身份证或社保卡，提供以下资料其中一项。

1.异地安置人员:提供本人异地户口本或异地居民身份证。

2.异地长期生活和居住人员:提供居住证明(居住证、房产证、长期租房合同中的其中一项)。

3.常驻异地工作人员:提供单位派出文件。

4.异地转诊人员:提供转诊证明。

5.外出务工、就业创业人员(以下简称两类人员):提供务工证明(工资表、务工证明材料、营业执照中的其中一项)。

6.异地就学人员:提供录取通知书或学生证。

（三）异地就医网上备案：

PC端网上备案操作：登陆甘肃省异地就医网上备案平台http://ydjyba.gansu.gov.cn:8080/。

手机微信：关注微信公众号“甘肃省医疗保障局”。

手机APP备案：下载国家医保服务平台。

六、医保基金支付范围及不予支付的范围

政策依据：《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）

（一）基金支付的范围

基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

（二）其他不予支付的范围

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

七、医保电子凭证

医保电子凭证，由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质，具备安全可靠、认证唯一等重要特点。参保人可通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。

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