甘肃省“十四五”全民医疗保障规划主要指标解读

依据国务院办公厅《“十四五”全民医疗保障规划》《甘肃省国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》和《中共甘肃省委、甘肃省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，我省编制了《甘肃省“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）。《规划》明确了“十四五”时期全省医保重点工作的16个指标，包括13个预期性指标和3个约束性指标。

一、全力推进全民参保。参保是享受待遇的前提，不参保无法享受医保待遇。《规划》采用了“基本医疗保险参保率（%）”指标，是指城镇职工和城乡居民参加基本医疗保险的人数占应参保总人数的比重。为扩大医保待遇享受面，《规划》确定“十四五”期间，基本医疗保险参保率每年保持在95%以上，巩固参保率，改善参保质量。这是力争实现全民参保，人人享有基本医疗保障的目标，也是有效防止因病致贫因病返贫的有效手段。

虽然“十三五”、“十四五”规划中基本医疗保险参保率都是保持在95%以上，但是“十四五”时期的质量更高。一是参保政策更加完善。推动更多职工和城乡居民能在常住地、就业地参保。健全包括新就业形态从业人员在内的灵活就业人员参保方式，稳步做实全民参保计划，巩固提高参保率。二是参保服务更优。通过医保与税务、商业银行等单位开展“线上+线下”合作，丰富参保缴费便民渠道，群众办理参保更加便捷。三是参保管理更智慧。通过全国统一的医疗保障信息平台，建立健全与公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、税务、教育、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制，实现全国参保信息互联互通，加强部门数据比对，重复参保、漏保、断保将进一步减少。完善覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询。四是基本医疗保险关系转移接续更加顺畅。适应人口流动和就业转换需要，畅通跨统筹地区基本医保关系转移接续渠道，推进基本医保关系转移接续经办服务。

二、持续维护基金安全。《规划》采用了“基本医疗保险（含生育保险）基金收入”和“基本医疗保险（含生育保险）基金支出”指标。明确提出了“两个更加适应”的要求，即基本医疗保险（含生育保险）基金收入规模与经济社会发展水平更加适应，基金支出规模与基金收入水平、群众基本医疗需求更加适应。量力而行，尽力而为。既要稳妥提高医保缴费水平、增加基金可支付能力，又要考虑经济社会发展水平、群众收入水平和可承受力。既要尽最大努力让参保群众享受到高质量的医保待遇，又要确保医保基金安全、可持续。

“十三五”末，我省基本医疗保险（含生育保险）基金收入达到341亿元。“十四五”期间，一方面，要考虑经济增速预期放缓，企业盈利、居民增收、财政增收的难度都在加大，基金收入要适应经济发展新阶段要求，与各方承受能力相匹配。同时，要研究完善更加科学合理的筹资分担机制，使缴费基数更加规范，筹资负担更加均衡。通过区域间统筹调剂，实现医保筹资与经济社会发展的良性循环。

《规划》同样提出，基本医疗保险基金支出规模要与经济发展水平、群众基本医疗需求相适应。医保基金管理原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”，基金支出规模受制于基金收入规模，也就是与经济发展水平相适应。“十三五”末，我省基本医疗保险（含生育保险）基金支出283亿元。“十四五”期间，受人口老龄化、疾病谱变化、医疗技术发展等因素影响，群众基本医疗需求日益增长。医保充分发挥战略购买职能作用，采用管用高效的支付机制，提高基金使用效能，保障基金安全，更好地满足群众基本医疗需求。

三、有效巩固医保待遇。《规划》确定了“职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）”“城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例（%）”“重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例（%）”“个人卫生支出占卫生总费用的比例（%）”等4个指标。“十四五”期间职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例保持稳定，重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例维持在70%，个人卫生支出占卫生总费用的比例降到27%，建立重大疾病保障制度，推进糖尿病、高血压病用药保障，有效建立防范因病返贫和因病致贫机制。

“职工和居民基本医保政策范围内住院费用基金支付比例”是指医保基金支付金额占参保人住院发生的符合医保报销政策范围内费用的比例。所谓政策范围内费用，就是住院总费用中扣除医保目录外、起付线等费用后的部分。“十三五”时期，我省职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例达到82%，城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例达到72%。虽然，报销比例保持稳定，但“十四五”期间，医保目录将更加统一规范，集中带量采购药品耗材降价等政策效果叠加，同样的住院报销比，保障范围将逐步扩大、个人实际负担将有效减轻，整体保障质量是提升的。另外，随着职工医保门诊共济保障机制的健全，重特大疾病医疗保险和救助制度的建立，保障能力将有进一步增强。

“重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例”是指，重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，在年度救助限额内按一定比例给予救助。医疗保障制度体系以医疗救助为托底，保障困难群众基本医疗权益。《规划》提出，重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例维持在70%，保持“十三五”末水平。医疗保障“三重保障”制度在脱贫攻坚中发挥了重要作用，但因病返贫风险长期存在。“十四五”期间，需要持续关注重点救助人群，建立防范因病返贫、因病致贫长效机制，精准界定、识别救助对象，保持医疗救助政策稳定。同时，随着多层次医疗保障体系完善，慈善捐赠、医疗互助的发展，将调动更多力量为困难群众提供救助。

“个人卫生支出占卫生总费用的比例”反映了个人医疗支出负担情况。卫生总费用由政府卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出三部分构成。《规划》提出，到2025年，个人卫生支出占卫生总费用的比例为27%，低于“十三五”末的28.74%。这一约束性指标，是对未来个人医疗支出负担情况的合理预判。“十三五”以来，群众健康服务需求更加多样化，卫生总费用持续增长，个人卫生支出占卫生总费用的比例呈下降趋势，但降幅趋缓。“十四五”期间，随着多层次医疗保障体系完善，基本医疗保险待遇保障水平提升、医疗救助资金规模扩大、商业健康保险迅速发展、医疗互助加快发展等，将有效对冲医疗费用增长，个人医疗支出负担将稳中有降。

四、努力减轻就医负担。《规划》明确了“实行按疾病诊断相关分组付费或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例（%）”“公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例（%）”“公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例（%）”“药品集中带量采购品种（个）”和“高值医用耗材集中带量采购品种（类）”等5个指标。

第一类是支付方式改革指标。“实行按疾病诊断相关分组付费或按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例”是指，按疾病诊断相关分组付费（CHS-DRG）、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）的住院费用占全部住院费用的比重。

国家医疗保障局在《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》工作目标中提出“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”。

实现全省各统筹区DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出比例达到70%，意味着各医保统筹区开展住院服务的医保定点医疗机构将符合条件的病种全部按照DRG/DIP付费模式进行结算，定点医疗机构更加注重内涵发展、更加注重成本控制、更加注重体现医疗服务技术价值运营模式基本建立，医院精细化管理进一步提升，医保基金使用效能进一步提高。

第二类是药品“集采”改革指标。“公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例”和“公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例”，决定了药品耗材集中带量采购规模，是开展集中带量采购的基础。

《规划》明确，到2025年公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品（不含中药饮片）金额占比、耗材金额占比分别达到90%和80%。“十三五”末，公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占比已经达到85%。“十四五”期间，随着集中带量采购品种扩围、省级招采平台建成使用，公立医疗机构使用的所有药品（不含中药饮片）均可通过省级药品集中采购平台采购，带动高值医用耗材采购的提升。平台采购比例的上升，有利于全面规范采购行为，净化医药领域氛围，促进医药产业正当竞争、健康发展，最终使人民群众获得更有价值的医药服务并减轻就医经济负担。

“药品集中带量采购品种（个）和高值医用耗材集中带量采购品种（类）”，反映了集中带量采购的范围和规模。集中带量采购是减轻群众医疗费用负担、提升用药质量、引导医药行业健康、助力公立医疗机构改革的重大举措。“十三五”期间，我省药品集中带量采购品种达120个，高值医用耗材集中带量采购品种达3类。集中带量采购工作稳步推进、成效初现，有效减轻参保群众的就医负担。同时，药品一致性评价提速为扩大带量采购范围奠定了基础，符合集中带量采购条件的药品品种越来越多。《规划》要求，到2025年省级药品集中带量采购品种达到500个以上，高值医用耗材集中带量采购品种达到5类以上。“十四五”期间，药品耗材集中带量采购进入常态化、制度化，全国统一规范的药品集中采购市场逐步建立，配套措施和保障措施更加完善，集采范围持续扩大，给参保群众带来更多获得感、幸福感。

五、加快实现便捷服务。《规划》采用了“住院费用跨省直接结算率（%）”“住院费用省内异地直接结算率（%）”“医疗保障政务服务事项线上可办率（%）”“医疗保障政务服务事项窗口可办率（%）”等4个指标。

“住院费用跨省直接结算率”是指，跨省住院费用直接结算人次数占跨省结算人次数的比例。医疗费用跨省直接结算是解决流动人口便捷就医问题、促进人力资源流动、促进社会公平的重要举措。《规划》明确，到2025年住院费用跨省直接结算率达到70%以上。“十三五”末，我省住院费用跨省直接结算率达到51.7%。“十四五”期间，随着医保信息化、标准化建设完成，住院费用跨省直接结算将更加便捷，门诊医保费用跨省直接结算覆盖面也将显著扩大，可以更好满足群众就医需求，尤其是惠及流动人口和异地安置人员。

“省内异地直接结算率”是指，住院费用省内异地直接结算人次占全部住院省内异地就医人次的比例。《规划》明确，到2025年住院费用省内异地直接结算率达到90%以上。“十三五”末，我省省内异地直接结算率达到70%。“十四五”期间，为持续深化医疗保障“放管服”改革，推进“省内无异地”，省医保局印发了《关于进一步优化基本医疗保险省内异地就医联网直接结算工作的通知》（甘医保函〔2021〕329号），着力推进省内异地直接结算，有效解决群众返回参保地手工报销周期长的问题。

“医疗保障政务服务事项线上可办率”是指，医疗保障服务事项中，可以通过网上办理的事项数量占比。医疗保障政务服务事项线上可办率被列为“十四五”时期全民医疗保障发展主要指标，线上可办包括全程线上可办和非全程线上可办。“全程线上可办”指从递交资料到完成办理整个过程，服务对象可以不到现场，实现“零跑腿”。“非全程线上可办”指部分环节（例如预审、申请等）可在线上办理。随着全国医保信息平台全面建成并投入使用，医保电子凭证得到普遍应用，医保经办服务和网上政务服务平台有效衔接，参保、缴费、报销等常规服务均可在网上完成，医保经办服务将更加智能、便捷、高效。截至2021年底，全程线上可办率85%，非全程线上可办率88%。“十四五”期间我省医疗保障政服务服事项线上可办率达到100%。

“医疗保障政务服务事项窗口可办率”强调了医保服务要对所有参保人公平、可及。《规划》明确，到2025年医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%。作为约束性指标，要求所有的医疗保障政务服务事项均可在窗口办理，坚持传统服务方式与创新并行，不断改进传统服务方式，建立专用通道，在推进医保线上智能化服务的同时，继续保留老年人及特殊人群熟悉的传统人工服务方式，统筹优化服务使线上线下一体化，将医疗保障作为民生工程体现在服务方式上的多样化、人性化，进一步提升人民群众获得感、幸福感。（来源：甘肃省医保局）